Ковидные лёгкие, ветошь внутри тела, вскрытие по Шору. Интервью с патологоанатомом

При слове «патологоанатом» многие представляют трупы, кровь и разложенные вокруг органы. Кому-то воображение сразу рисует холодильник морга, бирки на ногах умерших и не совсем трезвого эскулапа с сигаретой во рту и грязном фартуке. Наверное, трудно найти другую профессию, с которой было бы связано столько стереотипов, навеянных фильмами ужасов.

Журналист Go31 пообщалась с главным врачом белгородского областного патологоанатомического бюро Алексеем Тверским. Он развеял мифы о своей профессии и рассказал массу интересного.

От педиатрии к патанатомии

– Алексей Владимирович, как вы пришли в профессию?

– Я мечтал стать педиатром. В студенчестве в свободное время проводил часы в детской больнице. Но потом вышел приказ Минздрава, который запрещал выпускникам мединститута, закончившим обучение по направлению подготовки «Лечебное дело», работать педиатрами. Выбор у меня был небольшой. Либо отправляться участковым в село, либо что-то искать в Орле. Ехать на работу в сельскую местность не хотелось. Лучше начинать трудовую деятельность с хорошей больницы, где есть современное оборудование, потому что в институте всё-таки учат передовым методам лечения. В департаменте мне сказали, что в городе есть место патологоанатома и рентгенолога. Подумал и пошёл работать патологоанатомом в областную больницу. Потом поступил в бесплатную интернатуру.

– Как восприняли такое решение родные?

– Мои родители не врачи, к моему выбору отнеслись спокойно. Может, что-то и не понравилось, но мне они об этом не говорили. Единственный, кто высказался, так это моя бабушка. Она работала акушеркой, всю жизнь с новорождёнными. Говорит мне: «Куда ты идёшь, подумай!» Но я ведь не собирался оставаться долго в патанатомии.

– По характеру вы оптимист?

– В этой профессии нельзя по-другому, иначе никакая нервная система не выдержит. Когда начинаешь работать, какое-то время это тебя преследует. Если человек не может абстрагироваться, он меняет работу. Я вспоминаю своего заведующего кафедрой патологии в Орле, который работал врачом-патологоанатомом по совместительству. Он говорил: после гвалта студентов люблю отдохнуть в тихой прохладе морга. Он смотрел самые сложные гистологические случаи. У нас же так бывает, что четыре-пять врачей день, два смотрят гистологию, книги читают и только на третий день ставят диагноз. Помогают опыт и хорошая литература. Видите, у меня на столе лежит журнал «Архив патологии».

Фотоаппарат «Зенит»

– Несмотря на удачный старт карьеры, вы всё равно не думали, что останетесь в профессии?

– Не думал. Условия тогда были ужасными. Я начал работать в год, когда строилось новое патологоанатомическое здание. И патанатомия областной больницы ютилась в трёх комнатах. В одной вскрывали и хранили умерших, в другой сидели лаборанты и делали срезы и стёкла, а в третьей врачи смотрели эти стёкла. Ещё имелась маленькая каморочка, где происходило описание операционного материала. Врачей-патологоанатомов было всего два человека – заведующий и врач-ординатор.  При этом проводилось огромное количество вскрытий, надо было посмотреть много биопсионного материала. Я дождался окончания интернатуры и с лёгким сердцем устроился работать участковым терапевтом. И снова вмешалась судьба в виде департамента здравоохранения. Мне предложили бесплатную аспирантуру, целевое место, если вернусь в патанатомию.

– Согласились?

– Подумал: ладно, поработаю чуть-чуть, защищу кандидатскую диссертацию, а потом снова пойду терапевтом.

– Участковый терапевт с кандидатской. Что-то не видела ни одного такого в поликлинике.

– И у меня не получилось. Когда защитил диссертацию в 2006 году, последовало несколько предложений о работе. Самые заманчивые условия были в Белгороде. Университет тогда ещё строился. Перспективы были прекрасные: мне 28 лет, вся карьера впереди, есть небольшой опыт, а главное появилась возможность заниматься исследованиями. Оставался после работы, смотрел в микроскоп стёкла, фотографировал. Сейчас микроскопы с камерами продаются. А тогда я купил себе «Зенит» по объявлению в газете «Моя реклама», переходник к нему, снимал на плёнку, но уже проявлял не сам, в фотосалонах делали. Несколько лет проработал в отделении онкопатологии, а сейчас занимаюсь исследованиями в отделении иммуногистохимической диагностики.

– Иммуногистохимия – сравнительно новое направление?

– Да, в Белгороде это работает с 2005 года. Это более точная и углублённая диагностика. Каждая клетка органов и тканей имеет свой набор антигенов. И опухоли в том числе. Разные опухолевые клетки несут разные антигены, к каждому из которых подобно ключу подходит антитело.  Выглядит это так: берут срез ткани, кладут на стекло, на него капают антитело к конкретному антигену, оно с ним связывается. Чтобы увидеть, их специально подкрашивают. Только одна десятая работы патологоанатома – вскрытие, основное его место у микроскопа. Это постановка диагноза живым людям по операционному и биопсионному материалу.

– Биопсия – это когда берётся кусочек кожи, слизистых оболочек, костей, ткани, внутренних органов у пациента?

– Да, это метод исследования, при котором проводится прижизненное взятие материала, иначе говоря, биоптата.

Вскрытие обязательно

– В каких случаях проводят вскрытие?

– Их много. Если наступила смерть от инфекционной патологии, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов, в случае смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных мероприятий, во время или после переливания крови, от онкологического заболевания, если опухоль не была верифицирована при жизни.

– А в каких случаях вскрытие делать необязательно?

– Если человек имел много хронических заболеваний, но находился в компенсированном состоянии. Он жил, работал, получал лекарства, регулярно проходил диспансеризацию. В этом случае можно пойти в поликлинику, написать заявление с просьбой забрать тело без вскрытия. Участковый врач чаще всего идёт навстречу, если хорошо знал этого пациента. Другая ситуация: человек никогда не обращался к врачу. Здесь без определения причины смерти не обойтись. Всегда остаётся подозрение на отравление и смерть от прочих причин. Этим уже занимается судебно-медицинская экспертиза.

– Если есть такое подозрение, вы передаёте человека в другую инстанцию?

– Это выясняется ещё на этапе до принятия тела. Например, шёл человек по улице, ему стало плохо с сердцем, он теряет сознание и падает, сильно ударяется головой.  На вскрытии у пациента обнаруживают субдуральную гематому в головном мозге, а такая гематома всегда имеет травматический генез. Если кто-то из врачей заподозрил или увидел такие симптомы, он обязан прекратить вскрытие, составить акт с описанием тела, обнаруженных изменений органов и тканей, вызвать следственные органы, а они дадут направление на судебно-медицинское вскрытие.

– Люди стараются по возможности избежать вскрытия тела своих умерших родственников?

– Им просто неприятна сама процедура, и они не понимают, зачем это нужно. Но тут есть проблема: если они потом начинают предъявлять жалобы лечебному учреждению или делить в суде имущество умершего, обязательно всплывает вопрос о причине смерти и медицинской документации. Если нет протокола вскрытия, то дальнейшего хода делу нет.

Проба с водой

– Как происходит вскрытие?

– Есть несколько способов по фамилии авторов, которые их разработали. По Абрикосову органы вынимают по очереди: сначала извлекают лёгкие и сердце, изучают рот, глотку, пищевод. Всё происходит поэтапно: вытащили лёгкое, разрезали пополам, посмотрели, имеется ли пневмония или тромбоэмболия, то есть закупорка лёгочной артерии… Потом обследовали сердце, его желудочки, толщину, цвет. И так все органы по очереди. По каждому есть свои стандарты исследования и описания.

– Видимо, в каком-то плане патологоанатом – лучший диагност?

–  Тут как в том анекдоте: всё знает, всё умеет, но уже поздно. Это если говорить про вскрытие. Иногда оно ничего не показывает, и мы ждём результаты гистологического исследования. Например, до суточный острый инфаркт миокарда не виден невооружённым глазом, а под микроскопом это можно увидеть. Но требуется время: примерно десять дней, чтобы лаборанты изготовили препараты, а врач посмотрел и всё описал.

– А другие методики вскрытия?

– Когда проводят вскрытие по Шору, то извлекается весь органокомплекс человека сразу. Если есть необходимость, то отрезают кусочек размером три-четыре сантиметра на гистологическое исследование, его кладут в формалин. Всё остальное убирается назад.

–Осмотр всегда органов происходит на «глазок»?

– Оценка цвета производится визуально, но на бумаге в руководствах для врачей есть шкалы цвета от самого бледного до самого тёмного оттенка. Оценка консистенции органа проводится руками, после чего он взвешивается. Есть так называемая проба с водой. При пневмонии патологоанатом должен увидеть уплотнения лёгочной ткани, изменение цвета. Если опустить кусочек такого лёгкого в воду, то он утонет из-за того, что орган был инфильтрирован бактериями, к

летками крови, в просвете альвеол вместо воздуха содержится отёчная жидкость. Если надавить, из него потечёт мутная жидкость. Здоровое лёгкое воздушное, оно не тонет и плавает на поверхности воды.

Ковидные лёгкие

– Умерших от ковида у вас тоже вскрывают?

– Да, в нашем бюро.

– Как выглядят поражённые лёгкие умершего от коронавируса?

– Они значительно увеличиваются в объёме, плотные, твёрдые, красного цвета, их называют «лаковые лёгкие». Понятно, что в таком состоянии не может происходить нормальный газообмен между кровью лёгочных капилляров и воздухом.  Из-за поражения сосудов нарушается кровообращение и в других органах больного.

– А если кроме ковида у человека есть ряд хронических заболеваний, коронавирус не будет считаться непосредственной причиной смерти?

– Будет. Первоначальной причиной смерти выбирают более тяжёлое состояние с осложнениями, то есть CoViD-19 с пневмонией, а хронические заболевания – в качестве прочих важных состояний, способствующих смерти, записывают в части II медицинского свидетельства о смерти.

Гигиена тела

– А откуда разговоры, что в тело умершего человека кладут тряпки, одежду?

– Одежда – конечно, миф. Сам процесс называется тампонированием. Он делается ветошью – либо марлей, либо бинтом. То, что тело состоит на 98 % из воды, знают все. После смерти человека клеточная мембрана перестаёт держать жидкость, и она начинает выходить наружу из сосудов. Если не делать тампонирование полостей, то изо рта, носа, ушей начнёт вытекать сукровица. Это чаще происходит у тел, которые не вскрывали. Так что вскрытие – это ещё и гигиена тела.

– Часто обнаруживаются медицинские ошибки?

– В Орле за пять лет работы у меня произошло всего два таких случая. Один хорошо помню. У работяги из района сильно болел живот, он принимал болеутоляющее и не обращался к врачу. Терпел очень долго. А с животом такая история: до консультации хирурга ни спазмолитики, ни обезболивающее пить нельзя, иначе все симптомы будут смазаны. В результате он был госпитализирован в очень тяжёлом состоянии, провёл в больнице пару часов. Опять-таки, не все знают, что если пациент находится на больничной койке меньше суток, это снимает с лечебного учреждения часть ответственности за его состояние, потому что нет возможности провести полноценное обследование. Больному поставили диагноз – острый живот, аппендицит, перитонит, но прооперировать не успели. Пока пытались стабилизировать состояние перед операцией, человек умер. В результате вскрытие показало, что у него была перфоративная язва. Врачи правильно поставили острый живот и верно решили, что нужно оперировать. А то, что диагноз патологоанатомический разошёлся с клиническим, никак не повлияло на исход. Человек всё равно бы умер, так как очень поздно обратился к врачу.

– Сколько времени длится вскрытие?

– Около часа.

– О чём думаете в это время?

– Стараюсь абстрагироваться от личности человека, который лежит на столе. Думаю о его заболевании, автоматизм действий никто не отменял. А разговор в это время обычно происходит с лечащим врачом, который приходит на вскрытие. Это его обязанность. Но врачу и самому интересно понять, почему, например, данные УЗИ не сходились с рентгеновскими исследованиями, он тоже хочет вникнуть в проблему своего умершего пациента. Идёт такой разбор полёта.

– Вы видите устройство человека изнутри, для вас, наверное, уже нет никаких тайн, одна чистая физиология.

– Не скажите, мне до сих пор многое непонятно. Например, рак. Вроде и люди одинаковые, и заболевания одинаковые, а протекает у всех по-разному. У одного год-два, и как ни лечили, спасти не удалось. А другой живёт и пять, и десять лет. Сейчас учёные изучают ускользания опухоли от иммунного ответа организма. Она как-то прячется от наших лимфоцитов, которые хотят её убить, и продолжает расти. Зачастую необъяснима смерть от острой сердечной недостаточности. Человеку 40, 50, 60 лет, и он умер. Какие-то минимальные изменения в сердце и сосудах, и его нет. А родные говорят: он всегда вёл здоровый образ жизни. занимался спортом, не пил, не курил. А есть люди с распухшей от записей медицинской картой, на вскрытии мы видим, что у них нет ни одного здорового органа. А человек как-то с этим жил десятилетиями, и по словам родных, неплохо себя чувствовал. И 85 лет живут, и дай бог каждому!

Беседовала Виктория Передерий